～ダウンロードしてご利用ください～
| 備考・注意事項 | 様式・必要書類 等 | |
| 実地研修用 評価票 | 指導者評価票 | 喀痰の吸引 経管栄養「指導者評価票」（Excel） |
| 自己評価票 | 喀痰の吸引 経管栄養「自己評価票」（Excel） | |
| 実地研修進捗状況報告書 （最終評価の依頼） ※H29年度より報告方法が「郵送または窓口へ持参」に変更になりました。 |
※施設での実地研修が指定回数終了後、右記①、②を下記宛ご提出ください。（郵送または持参） ※7割以上成功および、最後の3回が成功していることを必ずご確認ください。 |
①実地研修進捗状況報告書（Excel) ②実地研修評価票(指導者用)のコピー |
| ―送付先― 公益社団法人香川県看護協会 喀痰吸引等担当 〒769-0102 高松市国分寺町国分152-4 |
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| 実地研修実施に伴う書類 |
1. 喀痰吸引等研修実地研修 ※公印を押印のこと |
様式1 実施機関承諾書（原本) |
| 2. 実施研修の体制整備の確認資料
※各項目について体制整備確認の日付を記入 |
様式2 実施体制整備確認票（原本） |
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| 【様式2に添付する書類】 ※必ず各書類に指導看護師名･介護職員名を明記のこと ※原本は実地研修場所で保管し、写しを看護協会に提出すること |
① 医師の承認書 (写し) ② 医師の指示書 （写し） ③ 利用者の同意書(写し) ④ 計画書 （写し） ⑤ ケア実施対象者標 様式4（写し） ※①～④については、指定の様式なし(参考資料：様式3） |
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| 指導看護師用 |
演習・実地研修を担当される指導者は必ず①～④の提出をお願いします。 | ①就任承諾書(Word) |
| ②指導看護師履歴書(Excel) | ||
| ③看護師免許の写し | ||
| ④指導者講習修了書の写し | ||
| 研修受講辞退届 |
研修を辞退する際は、協会担当者へご連絡の上「研修受講辞退届」をご提出ください。（TEL087-864-9070） | 研修受講辞退届 |
| その他 | 研修についての情報等は香川県長寿社会対策課ＨＰを参照ください かがわ介護保険情報ネット  |
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